按病种分值付费是基于区域医保基金总额预付和病例组合的一种支付方式，目前已经广泛进入试点阶段，进入实质性付费阶段已经为期不远。但从试点情况看，还是存在一定问题，有必要提出来讨论，以便为按病种分值付费制度实施提供借鉴。

    医保支付制度改革的目标及指标

    政策的实施目标和效果评估标准是寻找问题的线索。发现政策实施中存在的问题，判断是否实现各方利益和预期效果，从而观察到调控政策不尽如人意的地方，以便参考，推动政策不断完善，实现医改目标。

    医疗保险政策支付制度改革的目标，不外乎以下几个目标：

    一是对医保支付方来说，要合理使用医保基金，实现医保基金可持续；

    二是对医院来说，要规范医疗服务行为，控制不合理费用的增长；

    三是对患者来说，减轻参保人的疾病经济负担。在目标引导下，政策的效率、公平性、充分性、可持续性等作为评估标准。

    目前医保支付方提出以下评估指标和评估标准：出院人次、住院次均医疗总费用、平均住院天数、偏差病例（特殊病例）数、参保人自付费用等。从医疗机构结算数据的比较研究中，分析参保人住院次均医疗总费用，可评估政策的实施是否控制了医疗费用的增长，分析平均住院天数、偏差病例数、收治病种情况等可评估床位周转情况及是否对分级诊疗产生积极影响，分析参保人自付部分费用的变化来评估是否一定程度上缓解了一些经济负担。

    医保支付方存在的问题

    1、按病种分值付费方法是基于病例组合的核心理念，因为病人情况千差万别，主目录还存在一定问题，包括病种组合对应分值不合理，基准费用远远低于病种的实际医疗费用、同种疾病诊断难度较高的术式操作反而比难度低的操作对应的分值更低、《分值表》病种不完善、或与临床实际脱节、或病种及其对应的术式操作划分不尽合理等情形。在数据提取的技术层面，也存在一些问题。

    2、统筹地区医保基金的范围，目前还是集中在城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险，而医保基金类型有多种，包括城镇职工保险、城镇居民保险、新农合、少儿基金、大学生保险等，虽然城镇职工保险占到整体医保的大部分，但医保基金统筹范围没有全覆盖会导致医院的投机行为，希望在下一阶段进行扩展。

    3、门诊和住院费用支付的比例关系。因为医保基金筹集时没有区分门诊统筹和住院统筹部分，在初期可以根据历史数据分盘子，根据一定比例作为预留，但是在实施按病种分值付费后，医生行为会导致门诊和住院费用变化。因为对门诊实行按服务项目支付的话，也会导致总额膨胀、挤占住院基金的情况。

    4、根据按病种分值付费的计算原理，是对资源消耗进行补偿，但由于对医生劳务成本核算还未到位，退而求其次，只能用病种均次费用作为资源消耗标准，而非根据价值或者成本，即假定项目定价是合理的，所以目前的支付标准在一定程度上并没有完全体现病种真实的资源消耗。价格的畸形导致了支付的非合理化。

    医生方面存在的问题

    从理论上说，住院均次费用降低会影响医生行为，比如会有交叉互补、组别高套、诱导住院、风险选择、分解住院、抑制需求等行为，试点方案中提到会通过大数据监测以及抽样检查进行监督，希望这种现象越来越少。

    但还有一种可能是会导致医生用比较便宜的药和耗材降低费用。在合理范围内没有问题，是鼓励的，但如果过了界限，那么接下来的一个问题就是医疗质量如何保证。医保支付制度改革的目标，还是应该在“健康”理念之下，在控制费用不合理增长、实现医保基金可持续的同时，还要关注医疗质量，要平衡好医保支付方式和医疗质量的关系。

    患者方面存在的问题

    从试点地区的事件看，按病种分值付费遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，实行总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算。也就是说随着均次费用下降，不仅意味着医保基金有所结余，而且患者自费率也随之下降，那么一个结果是患者就医成本下降了，这是医改希望看到的结果。

    但问题随之而来，就医成本下降，是否会导致患者就医需求再次膨胀，再次放大医疗服务供求矛盾，也为医院过度诊疗留下空间呢？这个问题还是值得关注的。

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