李克强主持召开国务院常务会议，部署进一步推动医保服务高效便民，强调优化定点医疗机构总额预算管理，加快推进住院、门诊费用异地就医结算服务，统一规范和优化医保办理流程，强化全过程监管。
国务院总理李克强7月7日主持召开国务院常务会议，确定四项进一步推动医保服务高效便民的有效措施，强调优化定点医疗机构总额预算管理，加快推进住院、门诊费用异地就医结算服务，统一规范和优化医保办理流程，强化全过程监管。其中，首次明确提及规范和压减医保支付自由裁量权，防止医疗机构年底突击“控费”。一是优化定点医疗机构总额预算管理，推进现有试点形成经验，抓紧推广。 当前，医保支付方式改革正如火如荼地进行，按病种付费（DIP）成为推进改革的重点，按疾病诊断相关分组（DRG）更是各方关注的焦点。 在相当长的时期内，总额预算管理依旧是支付方式改革的核心内容和首要任务。若是没有完善的总额预算管理，支付方式改革探索将黯然失色。 医保支付方式通常分为“预支付”和“后支付”两种，按服务项目付费的“预支付”逐渐成为过去式，而后支付有总额预算、按人头付费、按病种付费等方式。 目前应用广泛的总额预算是指在医院的服务超越预算成本时，医保机构将不再承担超出的费用，这部分费用由医院承担。这种支付方式的特点是使医保机构能够有效控制医疗费用，同时在一定程度上督促医院提高服务质量。 目前，国家正大力推行DRG、DIP等付费方式，倒逼医院进行成本控制。今年是DRG和DIP两项医保支付方式改革试点工作的收官之年。 国家医保局医药服务管理司司长黄华波在国务院新闻办公室举行的推动公立医院高质量发展例行吹风会上表示，截至目前，全国30个DRG试点城市全部进入了模拟运行阶段，71个DIP试点城市已经全部完成预分组工作。预计今年底，所有试点城市将全部开展实际付费工作。 在国家试点的基础上，一些省份主动选择工作积极性比较高、基础条件比较好的城市开展试点，目前为止，DRG、DIP试点已超过200个。 上海市第十人民医院作为DRG与DIP双试点的标杆医院，一直奉行DRG与DIP“两条腿走路”，实现两种支付方式的优势互补。推进现有试点形成可借鉴、可复制、可推广的经验，为下一步在更大范围推广打好基础。 此外，会议明确，引入商业保险机构参与医保服务，丰富保险品种，提高医保精算水平。我国商业保险市场潜力巨大，近年来增速尤其明显。
一方面，社商合作可以满足医保目录内自付部分和目录外保障，降低医疗费用负担，满足患者多层次的医疗保障需求； 另一方面，重大疾病保险、长期护理保险、意外医疗险等产品可以满足人们对重疾、护理、意外等多样化个性化的健康保障需求。 国务院办公厅于2020年7月印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，明确提出积极引入商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管。 随着全国医疗保险参保覆盖面的不断扩大，数亿流动人口特别是农民工等群体，异地就医直接结算需求越来越迫切。 复旦大学公共卫生学院教授胡善联表示，人口流动和农民工就业形态多样化对医保工作异地结算、逐步推广提出更高要求。 随着新型城镇化深入推进，人口在城乡之间、区域之间频繁流动，新就业形态不断增加，医保工作要适应经济就业发展新变化，提供更加优质的服务。 会议提出，今年底前各省份60%以上的县至少有1家普通门诊费用跨省联网机构、明年底前每个县至少有1家定点医疗机构能够提供包括门诊费用在内的医疗费用跨省直接结算服务。 今年5月，为解决人民群众在跨省异地就医结算中的“急难愁盼”问题，国家医保局、财政部联合提出，加快推进门诊费用跨省直接结算，实现各省、各县门诊费用跨省直接结算。 并且对于高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5个群众需求大、各地普遍开展的门诊慢特病，每个省份至少有一个统筹地区实现相关治疗费用跨省直接结算，足见国家层面对于医保跨省结算的重视。 此外，国家医保局大力推动的异地医保备案措施成效显著。2020年5月，国家医保信息平台跨省异地就医管理子系统成功上线，覆盖全国31个省份和新疆生产建设兵团、400多个医保统筹区、29317家医疗服务机构，实现全国范围内跨省异地就医自助备案和住院费用直接结算。 2021年2月1日起，27个省（区、市）依托国家异地就医结算系统统一开展普通门诊费用（不含门诊慢特病）跨省直接结算试运行。国家平台累计结算费用1759亿元，门诊费用直接结算试点累计直接结算医疗费用7.5亿元。三是统一规范和优化医保办理流程，简化办理环节和材料。 依托“互联网+”，实现医保服务“网上办”“掌上办”。在过去，医保的办理一直被视为群众办事的难点、痛点。而优化医保办理流程，则有效解决了报销材料复杂、报销等待时间长以及异地就医备案程序繁琐等一系列问题。 2020年新冠肺炎疫情发生后，国家医保局印发《关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》，明确为群众提供“不见面”、“零接触”、“长处方”、“少跑腿”等全新体验。依托“互联网+”，实现医保服务“掌上办”。四是强化全过程监管，完善法规。依法严厉打击欺诈骗保、诱导住院、虚开发票、滥用药物等行为，守好用好群众“保命钱”。 医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，基金的使用安全涉及广大人民群众的切身利益，更是关系医疗保障制度的健康持续发展。 为杜绝欺诈骗保屡禁不止现象，医疗保障领域首次专门立法，早前由国务院总理李克强签署的《医疗保障基金使用监督管理条例》5月起正式实施。 此后，相关部门在基金监管过程中，能够有可操作性的法规可依，打击欺诈骗保、强化执法力度的工作积极性明显提高。 6月，国家医保局曝光10例欺诈骗保典型案件，追回违规结算的医保资金并处以罚款，可见政府部门对违规骗保行为的打击力度。 本次会议部署了进一步推动医保服务高效便民措施。其中两项具体操作措施首次出现。一是规范和压减医保支付自由裁量权，防止医疗机构年底突击“控费”。 2021年6月，国家医疗保障局印发《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》，旨在规范医疗保障基金使用监管行政执法行为，保障医疗保障行政部门合法、合理、适当地行使行政处罚裁量权。 安徽、武汉、北京等地纷纷响应，制定医疗保障行政处罚自由裁量权细化准则。规范和压减“医保支付自由裁量权”是对医保支付政策的集中拥护。 诚然，自由裁量权的扩张容易滋养腐败的种子，压减自由裁量权也是希望参照同样的裁量标准，采取相同的裁量办法，更是可以有效预防医疗机构年底“控费”检查。 2020年5月，国家医疗保障局发布《全国医疗保障经办政务服务事项清单》，对医疗保障经办政务服务事项进行梳理和规范，各地在该清单基础上进一步精简办理材料、简化办理流程、缩短办理时限，力求实现“群众办事不求人、最多只跑一次”。而会议提出的医保报销“三个一”是在此基础上的进一步优化，使得医保报销更便捷。
