当前，公立医院预算管理存在一些问题：与医院多元化管理目标脱节、与其他管理会计活动之间缺乏联动、缺乏有效的组织保障等。
在“过紧日子”背景下，公立医院要相应进行运营调整，强化预算约束和费用成本控制。对此，要合理设定和平衡预算目标、对重大项目长远期预算加强规划论证、强化预算执行的预警和偏差纠正，以及构建多维度预算考核指标体系，确保预算目标实现，促进医院持续健康发展。
公立医院作为公益性机构，一方面要按照国家医改政策的控费要求，严格控制人均诊疗费用及药占比等指标，另一方面也要考虑自身可持续发展的需要，对医院收入结构进行优化调整。 在此过程中，医院的管理目标逐渐多元化，因此需要对不同的目标进行分析，找出目标之间的协同性和差异性，并进行预算的整体平衡，使预算目标与医院长远期管理目标协调一致，避免局部短期行为。 但在实际预算管理过程中，年度预算管理目标和预算管控措施往往与医院多元化管理目标脱节，例如：下达给业务科室的预算目标没有结合医院整体控费目标；预算管控没有结合病种成本、医疗路径和诊疗行为进行问题根源分析；大型医疗设备采购预算支出没有经过充分的效益评估等，影响了医院公益性目标和财务目标的实现。 公立医院预算管理是医院管理会计的核心内容，但受限于医院内部部门隔阂或缺少配合机制，往往与成本管理、运营管理、绩效管理等管理活动缺乏有效联动，导致相关管理会计活动关注的侧重点仅限于部门层面，与医院整体层面的管理目标存在偏差。 例如：预算管理聚焦于预算执行率及资金使用管控，不能保证资金的长期效益；运营管理聚焦于医院运行和周转效率，不能有效控制医院成本； 成本管理聚焦于成本数据分析，没有有效利用预算管理工具以及绩效考核机制对成本进行过程控制；绩效管理聚焦于人员本身的水平、工作量和风险难度，成本核算结果、预算执行目标等在绩效考核中运用不充分，没有发挥相应的激励作用。 部分公立医院规模较大，业务科室较多，各类诊疗项目成本组成差异很大，医疗、医技、后勤、行政等各类人员构成复杂，加上多院区及医联体的发展，预算管理决策需要更加全面细化的财务数据、综合业务数据以及配套的数据分析机制和信息传递流程。 尽管目前公立医院不断加强 HRP、HIS 等信息系统平台建设，但由于缺少有效的预算管理组织架构和跨部门信息沟通机制，单就财务部门层面的相关作业数据和预算单元执行数据颗粒度还不够； 另外，各业务部门系统之间往往存在数据口径、业务单元设置的差异性，导致预算管理所需支撑数据信息的实时性、准确性存在问题； 同时预算相关信息的采集、处理、分析往往停留在财务部门，资产、运营、医疗等相关部门未能充分参与到预算的规划、论证、决策、控制过程，不能准确及时地反映相关作业成本动因变化和预算执行问题，难以保证精细化预算管控工作开展和基于作业层面的预算成本分析实现。 “过紧日子”背景下，面对医院预算约束和诊疗业务收入的下降，医院要合理设定整体预算目标。 医院各部门各科室应共同参与预算目标的制定，充分结合医改政策要求、医疗市场环境、医院功能定位、学科发展优势等，从运营、绩效、人事、物资、成本、内控等专业领域出发，提供综合性数据支撑与规划建议，确保医院整体预算目标的全局性、合理性、科学性与可行性。 特别针对疫情期间停诊导致运行压力较大的公立医院，更应将成本管控目标作为预算目标编制的起点，并结合各科室的学科和业务发展特点，通过细化各项能耗资源消耗标准、完善运营成本分析、建立设备采购论证等手段，制定相应的能耗成本预算、运营成本预算、设备采购预算，从严控制各项成本费用和医疗费用支出，压缩非刚性开支，并加强考核，引导和激励全院各部门各科室以控制成本费用为管理重点，促进各项管理活动协调配合，围绕降低医院整体预算支出目标而服务，提高预算管理目标的平衡性。 针对疫情后整体行业发展及经济形势的不确定性，医院应通过充分调研分析、归口论证和专家评估，进一步提高预算规划的战略性和全局性，将长远期预算目标与学科发展、业务拓展、科研投入、医联体建设等医院发展需求有效结合； 在此基础上，对医院各项重大项目进行统筹规划，确保与医院长远发展目标相统一，提高医院在“过紧日子”环境下的财务柔性和抗风险能力，降低因重大项目决策失误而导致的医院运营风险。 例如，对大型专用设备采购、对外项目投资、医疗技术研发、重大科研投入、大型修缮或新建院区等重大资本性投资项目，建立由财务、国资、运管、科技、基建及相关临床、职能科室专家组成的项目小组，从预算、成本、效益等方面对其进行论证和评估，给予专业意见，最终提交医院管理层进行决策，从而保障项目资金、设备、人力配套资源预算规划的合理性。 预算控制是保障预算目标实现的关键。医院要将预算控制贯穿于医院经济运行的全过程，建立审计监督机制，在信息系统的支持下，对各项经济活动过程进行跟踪记录、统计分析、预警控制，对执行偏差进行原因分析，及时调整，实现控制目标。 例如对成本控制的预算目标，医院可通过成本分析，找到医院成本控制区间，成立预算督导小组，制定相应的预算控制措施；对成本、价格、工作量、设备开机时间等进行异常活动预警，从而控制超预算支出、超成本项目活动； 定期进行设备使用效率和效益分析，从而对设备采购进行预算控制，减少闲置；围绕医院整体的控制目标形成预算、成本、绩效、运营相互衔接与支撑的管控体系，帮助医院及时了解成本控制的整体情况；定期召开跨部门的讨论会，在综合运营管理、绩效管理、成本管理、预算管理等数据的基础上，对医疗控费执行偏差的原因进行分析、研究，并及时整改。 预算考核是改进预算管理、确保预算目标实现的重要激励手段。传统的预算考核往往重视预算资金的执行，要求部门加大资金支出，以完成预算执行目标。 在“过紧日子”背景下，医院要构建多维度的预算考核指标体系，兼顾业务与财务指标，综合考虑预算执行、成本管控、绩效目标、运营效率、内部控制等情况，针对不同科室、不同项目的特点，制定差异化考评机制，实行精准评价。 同时，对重点项目、重点领域和关键环节业务实行中期与长期考核相结合、激励与问责相结合的考核机制，确保预算目标实现，促进医院持续健康发展。
