2020年12月28日，国家医保局公布了调整后的国家医保药品目录，谈判成功的药品平均降价50.64%；2021年1月将公布新一轮“灵魂砍价”，更多药品将实现大幅降价。

    追溯“灵魂砍价”的源头，是绝大多数中国人都陌生的东南沿海的一个小城市——三明。而这座城市的医改成果，却在医疗界如雷贯耳。除了“国家集采”发轫于此，三明医改还做了一件事——医生院长年薪制。

    三明市医改的最终目标就是要实现“三回归”，即公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能。其中，医生回归看病角色最为重要。只有医生回归看病角色,药品才不会成为创收的工具,医院的公益性才能得到有效维护。因此，让医生拥有合理的体面的报酬收入是实现“三回归”的根本落脚点和出发点。所以，在取消“以药养医”之后，三明市委、市政府在2013年开始实施院长和医生目标年薪制，让医生拥有合理体面的报酬收入。

    三明市是如何做的呢？

    首先是提高医疗服务费。2012年以来，三明市通过挤压药品流通领域水分、规范医务人员诊疗行为，堵住浪费，推动药品耗材“量价”齐下，为理顺医疗服务价格腾出空间。在此基础上，三明先后8次进行医疗服务价格调整，因价格调整等因素转移增加医院的医疗服务收入达48.74亿元，为推进薪酬制度改革提供财力保障。

    关于如何调整，在三明市连续出台的调整县级以上公立医院医疗服务项目价格的文件中是这样描述的，“降低大型医用设备检查治疗价格，适当提高诊查治疗、手术费和其他体现医务人员技术劳动价值的医疗服务项目价格。”降药费，降检查、检验费，提高医务性服务收费占比，这在三明模式中被称之为“腾笼换鸟”。

    除此之外，医生的工资实行工分制，以缩小科室之间的差距。三明医生的年薪构成，分为两块，一部分为基本年薪，就是基本工资的意思，还有一部分叫绩效年薪。根据“全员目标年薪制，年薪计算工分制”的指导原则，目前三明二级以上公立医院基本都实行了工分制。

    据介绍，年薪计算分为基础工分、工作量工分和奖惩工分三个部分组成。其中基础工分由职务、职称和工龄构成，且基础工分比例不能超过工分总额30%；

    最重要的当然是工作量工分，以门（急）诊人次数、出院人次数、疾病诊断相关分组（DRGS）职能部门和岗位职责要求，来计算各个科室、各个部门不同单元的工分数量。

    计算的方法为，医生的实际年薪=工分数×工分值。而工分值则=全院工资总额÷全院工分总数。

    试运行9年了，三明医改实行医生年薪制的效果如何？

    2020年末，三明市发布了2019年三明市公立医院医生年薪数据，据了解，2019年，三明全市12家总医院工资总额14.06亿元，是改革前2011年的3.68倍。在岗职工平均年薪由改革前2011年的4.22万元，增长到2019年的12.52万元；院长平均年薪由9.84万元增加到39.84万元。整体呈现稳步上涨趋势，平均薪酬水平较2011年上涨196.6%，高于社会平均工资上涨水平。

    2019年三明市乡镇卫生院院长（主任）年平均年薪达16.74万元、在岗职工年平均年薪8.97万元，全市村医平均年薪达6.07万。

    数据显示，2019年三明市12家总医院主任医师年薪最高近60万元，最低15万元，平均30万元；副主任医师最高年薪55万元，最低10万元，平均年薪21万；主治医师最高41万元，最低7.8万元，平均15万元；住院医师最高29万元，最低4万元，平均约11万元。

    医改之下，我国医疗服务费用占比低的现实需正视

    自2021年1月1日开始，国家集采冠脉支架在北京、天津、深圳、辽宁、湖南、陕西、吉林等18个省区市正式落地实施。吉林大学中日联谊医院一名心内科医师向媒体表示，使用国家集采冠脉支架后，即使加上手术费，做3个支架只要花费2万元，再扣除医保报销部分，患者自费部分确实变少了，但医疗服务费用占比低的现实却被忽视。

    央视曾报道，在浙江省长兴县人民医院在，一台冠脉支架手术需要4名医护人员配合，他们穿着重达15斤左右铅衣，在对身体有损伤的X射线环境下进行手术。而完成这样一台手术，医生的手术费用也就只有1500元，几年前才只有几百块钱。该院一名副院长对媒体表示，在耗材价格降低的同时，他们希望医疗服务价格进行重新的调整，让医生的技术得以体现。

    从国际上来看，体现我国医务人员价值的劳务技术费用占比也远远低于国际水平。以心脏手术为例，在美国做一例心脏手术，医生、麻醉师、灌注师的费用占到总体医疗费用的1／3。在我国，做一例复杂先天性心脏病法乐四联症的手术费用大致在４～５万元，可医院所收的手术费只有2000元，仅仅相当于总费用的1／20，甚至都达不到这个比例。

    2020年12月，国家医保局发布《国家医疗保障局关于国家组织冠脉支架集中带量采购和使用配套措施的意见》提到，冠脉支架植入手术的相关医疗服务项目现行价格明显低于全国中位价格和周边省份价格的省份，可结合当地实际，适当调整冠脉支架植入手术价格。根据相关要求，冠脉支架降价后，部分地区已经调整了医务人员的劳务技术费用。

    据新华社报道，目前，在不包括各种检查费用的情况下，一项常规的支架植入手术主要的三项医疗服务的全国平均收费标准是：冠脉造影2240元、球囊扩充2600元、置放支架3680元，合计约8500元。这还不包括各种检查的费用。也有部分地区收费标准较低，将会择机合理上调。

    在医保支付方式改革、4+7带量采购、药品零加成等政策的不断深化下，医院依靠规模增长带动医疗收入增长的模式已基本结束。如何实现“增收、节支”越发成为公立医院发展中的难点，国家卫生健康委卫生发展研究中心卫生人力研究室主任张光鹏曾表示，应该“调结构、控制成本、加大财政力度。”从财政投入上，加大力度，逐步提高财政经费对公立医院人力资本投资的比例。从医院内部管理上看，精细化管理更符合医改趋势。医院内部通过加强管理、提高效率、降低成本等，优化医院支出结构。

    最后，想要真正提高医务人员收入，公立医院改革就要“腾笼换鸟”，调整医疗服务价格。“三明模式”的薪酬制度是通过对药品“挤水分”的同时提高医疗服务费增加医务人员合法收入，让医生从前的灰色收入变成阳光收入。让医生回归看病的本质，同时获得体面的阳光收入，才应是“医改”的完美闭环。

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